Dr. Jose Achalandabaso

Sendagrup. Medicos Asociados

……paciente de 19 años que acude al servicio de urgencias tras haber sufrido un accidente deportivo mientras jugaba al fútbol. Presenta dolor importante y derrame  que impide toda exploración. Radiográficamente normal……

Así podría comenzar cualquier historia clínica de una lesión de rodilla.  Como puede verse, se trata de una historia anodina y que aparentemente no nos informa de casi nada. La historia es compatible con traumatismo banal o un esguince leve aunque no nos permite descartar que se trate de una grave lesión meniscoligamentosa. Además el dolor, el derrame, la contractura lógica de un asustado paciente tras un reciente traumatismo impiden la exploración de la rodilla. ¿Deberemos solicitar caras y complejas pruebas para llegar a una conclusión acerca de la gravedad del proceso? ¿Deberemos esperar unos meses a que la propia evolución nos indique el diagnóstico final? ¿No hay ningún modo sencillo de diagnosticarlo con más precisión? Sí, sí que lo hay. Unas sencillas preguntas y la lógica aplastante del análisis de los hechos nos ayudarán a valorar la gravedad del accidente y nos ayudarán a tomar la decisión más correcta para el paciente.

El traumatismo

A)  Mecanismo indirecto

La totalidad de las lesiones meniscoligamentosas graves se deben a traumatismos indirectos, torceduras de rodilla que los médico llamamos entorsis. Cuando interroguemos al paciente acerca del accidente debemos preguntarle si recibió una contusión directa en la rodilla o si se retorció la rodilla. Normalmente la rodilla lesionada corresponde al pie de apoyo mientras que la rodilla que va por el aire se lesiona rara vez. Una grave lesión ligamentosa no precisa un aparatoso accidente pero casi siempre precisa un pie firmemente sujeto al suelo por los tacos de la bota, por un terreno demasiado adherente o por un bache del terreno en el que el pie ha quedado sujeto. En estas circunstancias la torsión de la rodilla y la inercia del deportista en carrera han sido los responsables de la catástrofe .

En los deportes de contacto como el fútbol,  es frecuente que el paciente se lesione sin contrario, “de la manera mas tonta” , un quiebro, una entrada rápida con un pie en apoyo son suficientes para la lesión. Mas raramente los ligamentos pueden lesionarse durante la patada al vacío. Cuando el pié golpea el balón normalmente frena la fuerza de la extensión, pero cuando el pie encuentra el vacío, las posibilidades de lesión son mucho mayores. Cuando la entrada de un contrario contacta con el pie en apoyo las  probabilidades de torsión de rodilla son realmente muy altas.

menisco-y-ligamentos-en-el-deporte

El sentido de la rotación es un dato a valorar aunque no siempre es fácil de determinar durante el interrogatorio del paciente

  • La rotación interna (RI), es decir el giro de la tibia o de la punta del pie hacia  dentro, provoca en la rodilla un avance del platillo tibial interno y el retroceso del platillo externo. El primer elemento que se opone al avance del platillo interno esa el ligamento cruzado anterior (LCA) de forma que este tipo de lesiones originan frecuentemente lesiones aisladas de LCA.
  • La rotación externa (RE) es un movimiento inverso al anterior. El avance del platillo externo es frenado en primer lugar por el ligamento lateral interno (LLI) y después por el LCA.
  • El Valgo o separación de la pierna hacia fuera y del fémur hacia dentro estira directamente el LLI siendo responsable de su ruptura. Los accidentes en Varo, movimiento opuesto al valgo, son mucho menos frecuentes y pueden lesionar el ligamento lateral externo (LLE).
  • La asociación de valgo y RE de rodilla son muy frecuentes. El valgo estira del LLI. Una vez se ha roto el mecanismo continúa rompiendo el LCA. La inestabilidad producida frecuentemente rompe los meniscos dando origen a una lesión que clásicamente se denomina Triada desgraciada de O`Donoghue al asociar la lesión de LLI, el LCA y al menos un menisco.

B) El Chasquido

La casi totalidad de accidentes graves afectando a ligamentos se acompañan de un chasquido audible por el paciente o incluso por los que le rodean. Se trata de un chasquido seco, óseo, que suelen referir como “una rama que se parte”. Aunque el chasquido puede quedar olvidado en el fragor del traumatismo, casi todos los pacientes lo recuerdan con claridad y asociándolo directamente con la gravedad del traumatismo.

C) La sensación de inestabilidad

Los pacientes suelen referir de forma constante como notaron que la rodilla “les falló”, “se le fue un hueso hacia un lado y el otro hacia el otro”. Habitualmente el paciente se cae debido a la inestabilidad. Otras veces, si tiene tiempo,  se deja caer al suelo para que la rotura de ligamentos no progrese pero en general es excepcional continuar de pie tras un accidente ligamentoso grave. El paciente tiene en general la sensación de haber sufrido una lesión grave.
Algunas veces tras el accidente el paciente puede recuperarse y tras unos minutos llega a pensar que puede seguir jugando. Desgraciadamente cuando llega el primer giro de rodilla la inestabilidad reaparece bruscamente haciéndole caer de nuevo.

Los pacientes suelen referir de forma constante como notaron que la rodilla “les falló”, “se le fue un hueso hacia un lado y el otro hacia el otro”. Habitualmente el paciente se cae debido a la inestabilidad. Otras veces, si tiene tiempo,  se deja caer al suelo para que la rotura de ligamentos no progrese pero en general es excepcional continuar de pie tras un accidente ligamentoso grave. El paciente tiene en general la sensación de haber sufrido una lesión grave.
Algunas veces tras el accidente el paciente puede recuperarse y tras unos minutos llega a pensar que puede seguir jugando. Desgraciadamente cuando llega el primer giro de rodilla la inestabilidad reaparece bruscamente haciéndole caer de nuevo.

D) El Hemartros o sangre en la articulación

Tras el accidente la rodilla suele hincharse en mayor o menos grado. Recordemos que en la rodilla hay unas pocas gotas de líquido sinovial y que la presencia de sangre en la rodilla es siempre patológica. Las lesiones ligamentosas y muy especialmente las lesiones de LCA sangran en la práctica totalidad los casos. La presencia de sangre en la rodilla provoca normalmente una fuerte reacción inflamatoria articular que impide la exploración. Cuando se detecta, especialmente en el entorno de un traumatismo en giro, supone un factor decisivo que nos debe orientar hacia un diagnóstico de lesión grave ligamentosa.

El diagnóstico del hemartros se obtiene mediante:

  • La historia clínica.La aparición de sangre es en general rápida tras el accidente de forma que normalmente llegan al servicio de urgencias con una rodilla mas o menos ocupada en menos de una hora. El derrame synovial tiene una instauración mucho más lenta y corresponde en general a las hinchazones del día siguiente del accidente. Recordar que “la única sustancia capaz de llenar una rodilla en unos minutos es la sangre”.
  • La exploración. Signo del peloteo rotuliano. Con la rodilla en extensión al presionar con los dedos con la rotula hacia atrás es imposible ya que contacta inmediatamente con el fémur. La rodilla ocupada hace que el empuje dé la sensación de que la rótula rebote o “pelotee” al ser presionada contra el fémur empujada por la presión del derrame.
  • La punción. Debe ser realizada por personal experto y condiciones de asepsia por el elevado riesgo infeccioso cuando se hace de forma negligente. La punción de la sangre en la rodilla es muy recomendable como método diagnóstico, para aliviar al paciente permitiendo la exploración y como medio para desinflamar la rodilla favoreciendo su recuperación.

…….paciente de 19 años que acude a urgencias tras haber sufrido una torsión de rodilla hace unos 30 minutos. Según refiere el paciente  que, mientras iba corriendo, al intentar centrar un balón con la pierna derecha notó un brusco chasquido en la rodilla izquierda que le hizo perder el equilibrio y caer al suelo. No pudo seguir jugando.  A la exploración, muy dificultada por el dolor, se observa ocupación articular y signo de peloteo rotuliano. La punción articular revela una hemartrosis de 40 cc. . Tras la misma parece observarse una inestabilidad anterior. Radiográficamnete normal……..

Como puede observarse una historia clínica realizada por un médico experto ha analizado los datos de una forma eficaz, ha realizado un diagnóstico de lesión ligamentosa aguda y está en la mejor de las situaciones para orientar correctamente al paciente . Tras informarle del diagnóstico provisional, inmoviliza al paciente con un vendaje compresivo, con una rodillera o con yeso, inicia un tratamiento analgésico/ antinflamatorio y remite al paciente, “ a la mayor brevedad” al médico especialista

La Actitud terapéutica inicial

Cuando el paciente con el diagnóstico inicial de inestabilidad aguda llega al especialista unos días mas tarde debe confirmar el diagnóstico, precisar los elementos lesionados en el accidente e proponer al paciente el tratamiento. Normalmente el paciente estará con menos dolor tras varios días de reposo y permitirá una exploración mas precisa. No es infrecuente que sea necesaria una nueva punción del hemartros. Si la exploración sigue siendo imposible, debe reintentarse unos días mas tarde.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Va destinada a determinar las lesiones ligamentosas intentando ver si la rodilla “se va” hacia dentro, afuera, delante, detrás o en varias direcciones. Se indican aquí de forma resumida los test más frecuentes. El lector encontrará en los libros una amplia información acerca de los numerosos test existentes en la literatura y el significado de cada uno.

  • Test de inestabilidad interna. Test en valgo. Se valorará el dolor al forzar la rodilla en valgo y si la articulación se abre un poco (+), bastante (++) o mucho (+++). Su positividad informa de la presencia de una rotura del LLI.
  • Test de inestabilidad externa. Test en varo.
  • Test de inestabilidad anterior. Destinada a valorar la rotura del LCA

– Test de Lachman o cajón anterior en extensión. El cajón anterior de la tibia en 15º de flexión confirma definitivamente la presencia de una rotura de LCA. Habitualmente bien tolerado por el paciente incluso en traumatismos muy recientes.
– Resalte en Rotación interna. Destinada a confirmar el diagnóstico siendo esencial para determinar el grado de inestabilidad anterior y decidir el tratamiento.

  • Test de inestabilidad posterior. El cajón posterior a 90º de flexión confirma     la presencia de una rotura del ligamento cruzado posterior.

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Test de Lachman

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Resalte en Rotacion Interno RRI

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La exploración debe proseguir hasta determinar los ligamentos lesionados y el grado de inestabilidad que originan. No basta decir “rotura del LCA”, es necesario añadir “con severa inestabilidad articular”. Aunque al lector no iniciado le resulte difícil de entender, la realidad es que la decisión quirúrgica se va tomar dependiendo del grado de inestabilidad, es decir, no se opera la rotura del LCA sino la severa inestabilidad articular aunque, naturalmente, la mayoría de las veces se acompañan la una a la otra

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 

  • Radiología convencional. Nos informará de la presencia o no de lesiones óseas.
  • Radiología forzada. Podremos someter la rodilla a tensión y practicar RX en las maniobras forzadas. Ello nos permitirá ver los milímetros de apertura articular y obtener más información acerca del grado de inestabilidad. Es especialmente interesante la obtención del Test del Lachman activo radiográfico que nos permitirá saber los milímetros de desplazamiento anterior incluso en los momentos iniciales del traumatismo dado su excelente tolerancia por el paciente.
  • Test dinamométricos. El KT1000 y el KT2000. Se trata de sofisticados dinamómetros, capaces de medir manualmente o en un ordenador los milímetros de desplazamiento anterior o posterior al aplicar una fuerza conocida. Al tratarse de test objetivos son de gran utilidad clínica  a la hora de determinar  el resultado pre y postquirúrgicos.
  • RMN. Destinada a conocer las lesiones meniscales o cartilaginosas asociadas a las lesiones ligamentosas. De forma secundaria también nos informará de la presencia de lesión ligamentosa. Como se ha indicado previamente la RMN no es un buen método para valorar el grado de inestabilidad al tratarse de una exploración no dinámica. Es decir que nos informa de la rotura del LCA pero no de lo inestable que es la articulación

La exploración y las pruebas complementarias darán las últimas pinceladas para conocer exactamente el balance lesional. Clasificaremos la lesión y propondremos el tratamiento. Hay que valorar numerosos factores como la edad, el trabajo, la actividad deportiva, los gustos del paciente, los elementos lesionados y sobre todo el grado de inestabilidad antes de la propuesta de tratamiento.
Aunque hay numerosas escuelas en lo referente al tratamiento cabría dar algunas nociones generales que son aceptadas por la mayor parte de los autores.

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–    La inestabilidad interna aislada. Tratamiento conservador.
–    La inestabilidad anterior aislada. Tratamiento quirúrgico inicial
–    La inestabilidad posterior aislada. Tratamiento conservador de entrada y si fracasa reparación quirúrgica
–    La inestabilidad externa y posteroexterna. Tratamiento quirúrgico.
–    La inestabilidad combinada anterointerna. Tratamiento conservador de la lesión interna y quirúrgica de la lesión anterior.
–    Las lesiones meniscales y cartilaginosas asociadas deben tratarse independientemente de la lesión ligamentosa practicándose, meniscectomía, sutura meniscal o limpieza cartilaginosa según corresponda.

El tratamiento conservador consiste en conseguir la cicatrización de las lesiones mediante ortesis inmovilizadoras o dinámicas seguido de tratamiento fisioterápico hasta conseguir la movilidad y posteriormente la fuerza muscular.

El tratamiento quirúrgico consiste en coser o sustituir mediante una plastia de sustitución el ligamento lesionado. En la actualidad las plastias sean autólogas o Aloplastias son los métodos preferidos por la mayoría de los autores para el tratamiento de la inestabilidad. Las técnicas artroscópicas se han impuesto sobre la cirugía abierta en la ligamentoplastia de rodilla.

Actitud preferida por el autor en el tratamiento de la instabilidad aguda por rotura del LCA

Me refiero específicamente a la lesión del LCA por ser la  más frecuente en la práctica clínica diaria y ser en general la más grave y peor diagnosticada en los servicios de urgencia. Gran parte de este trabajo va destinado a los sufridos médicos de urgencias e intentar hacerles más comprensible la rodilla aguda.

Personalmente prefiero recibir al paciente lo antes posible tras el accidente al objeto de orientar cuanto antes al paciente y dirigir el pre y postoperatorio. Recomiendo tratamiento quirúrgico en todas las inestabilidades anteriores por rotura del LCA en los pacientes jóvenes y deportistas. En general las inestabilidades graves deben ser operadas a cualquier edad, sin embargo las inestabilidades anteriores moderadas se toleran bien en pacientes maduros y en general en los pacientes poco activos la indicación debe ser tomada valorando cuidadosamente la relación beneficio/riesgo quirúrgico.

El tratamiento preoperatorio incluye un corto periodo de inmovilización en rodillera fija con cierres ajustables que el paciente pueda retirarse para su higiene y para permitir la fisioterapia. Realizo punción de la rodilla para evacuar la sangre cuantas veces sea preciso y en cuanto la sintomatología inflamatoria del paciente lo permite envío al paciente a fisioterapia para combatir la inflamación, recuperar la movilidad y el control muscular de la rodilla. Como el tratamiento propuesto va a ser la sustitución del LCA mediante una plastia y por lo tanto no vamos a intentar su cicatrización, inmovilizo lo mínimo posible la rodilla. En los casos de lesión LLI asociada el periodo de inmovilización es mas largo y doy instrucciones al fisioterapeuta para forzar menos la rodilla hasta que el LLI cicatrice. Es esencial en este periodo evitar nuevas lesiones asociadas en nuevos episodios de inestabilidad mientras se espera la fecha de intervención. En ese sentido el médico debe estar seguro que el paciente ha entendido el alcance de las mismas. Como los episodios de inestabilidad en las roturas de LCA aparecen en las rotaciones de rodilla y muy especialmente en la RI, permitiremos al paciente andar en recto, en bicicleta suavemente o nadar evitando especialmente el terreno irregular y las marchas descontroladas.

La fecha de la intervención es a mi juicio fundamental. Las condiciones ideales para ser intervenido son:

–    Ausencia de derrame
–    Movilidad completa especialmente la extensión
–    Control muscular

En general no es adecuado intervenir una rodilla con hemartrosis u otros signos inflamatorios. La intervención en estas condiciones suele originar rigidez y retraso en la recuperación. Generalmente la rodilla puede ser operada a partir del mes del accidente.
La técnica quirúrgica consiste en la sustitución del LCA mediante una plastia autóloga normalmente proveniente de la pata de ganso. La técnica se realiza bajo control artroscópico y en general ofrece unos buenos y excelentes resultados.

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[spacer size=»40″][borderbox width=»1″ color=»#b4b1b1″]Vision artroscópica de la escotadura intercondilea. Vease la escotadura vacía y los restos de LCA, sin valor funcional, cicarizados al LCP (foto de Jose Achalandabaso)[/borderbox]

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[borderbox width=»1″ color=»#b4b1b1″]Plastia de LCA en el momento de entrar en el tunel femoral. Notese la marca azul a 20mm de su extremo que indica al cirujano la progresión de la plastia en el tunel (foto de Jose Achalandabaso)[/borderbox]

 

 

 

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