Artrosis o desgaste de rodilla dolorosa en mujer mayor

La artrosis o desgaste de rodilla es una enfermedad habitualmente de tipo degenerativo en la que el cartílago que recubre los huesos de la articulación va deteriorándose o ‘gastándose’ y con ello disminuye la protección que aportan dichos cartílagos a los huesos (fémur, tibia y rótula) y va apareciendo el dolor, la impotencia funcional o incapacidad para andar con normalidad, disminución de la movilidad articular, cambios morfológicos que dan lugar a deformidad articular,…


La artrosis o desgaste de rodilla suele comenzar con un ‘desgaste’ del cartílago articular debido a un fracaso de los procesos de regeneración del cartílago dañado, con lo que el cartílago entra en un círculo vicioso en el que los procesos destructivos son más importantes que los procesos de regeneración y ello da lugar a que se vaya alterando la matriz extracelular del cartílago que ya no es capaz de absorber y amortiguar correctamente los impactos mecánicos; teniendo en cuenta que el cartílago articular no tiene terminaciones nerviosas, este proceso degenerativo o desgaste inicial del cartílago articular no genera dolor ni ningún otro signo clínico significativo. Según avanza este proceso degenerativo y de forma secundaria van apareciendo signos inflamatorios que afectan a la membrana sinovial y esta inflamación a su vez favorece y aumenta el proceso de destrucción del cartílago y asimismo interfiere en el metabolismo óseo ‘local’ terminando por alterar la morfología del hueso subcondral (que da soporte al propio cartílago) con hipertrofia ósea localizada o crecimientos óseos localizados (osteofitos) junto con la formación de geodas o ‘lagunas’ óseas que dan lugar a un cambio morfológico y estético de la articulación en su conjunto. En definitiva, si bien se consideraba que en la artrosis o desgaste de rodilla el problema y su evolución estaba comandado por el desgaste del cartílago, actualmente se considera que la artrosis está relacionada con el desgaste del cartílago junto con la influencia directa de la inflamación del tejido sinovial, del hueso y de los ligamentos y musculatura adyacente que retroalimenta el proceso degenerativo articular, con lo que actualmente se considera que la artrosis de rodilla es una patología que afecta a la articulación en su conjunto.
En la imagen adjunta (tomada del artículo de Bijlma y col “Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice”) se representan de forma esquemática los cambios que se desarrollan en una artrosis de rodilla y que afectan al cartílago articular, a la membrana sinovial, al hueso subcondral y a la musculatura y ligamentos que dan soporte a la articulación.


Como ya hemos comentado, el inicio del proceso degenerativo ligado a la artrosis de rodilla es asintomático porque inicialmente afecta al cartílago articular y este no tiene terminaciones nerviosas que desencadenen el dolor, pero según avanza y comienza a ‘aparecer’ o hacerse patente la artrosis, ésta se acompaña principalmente de dolor -inicialmente ligado al esfuerzo o actividad física- pero que va aumentando su aparición e intensidad a lo largo del tiempo, rigidez articular principalmente matutina de duración limitada, hinchazón articular o derrame sinovial, impotencia funcional con deterioro muscular,… y terminando en un proceso crónico y en muchas ocasiones invalidante.


Tipos de artrosis de rodilla


En función de que exista una causa previa o no, las artrosis de rodilla las podemos dividir en primarias o secundarias.

Artrosis de rodilla primaria o idiopática:

Se caracteriza por no existir una causa previa conocida y es la que se produce como consecuencia del desgaste o degeneración del cartílago ligado a la edad, por lo que es una artrosis que comienza generalmente a partir de los 40-50 años y va avanzando con la edad. Es con diferencia la artrosis de rodilla más habitual.

Sí que es cierto que existen factores de riesgo que van a favorecer que una persona llegue a desarrollar una artrosis de rodilla (factores de riesgo que desarrollaremos más adelante), pero no por ello dejan de considerarse artrosis de rodilla Primarias.

Lógicamente desde su aparición sobre los 40 – 50 años la artrosis de rodilla va a tener una evolución lenta y progresiva (en ocasiones puede haber ‘paradas’ en esa progresión, así como ‘aceleraciones’, con lo que no siempre se mantiene una progresión uniforme de la artrosis) convirtiéndose en un proceso crónico que va avanzando hasta llegar a ser una patología invalidante.

Artrosis de rodilla secundaria:

En estos casos de artrosis de rodilla, previamente al deterioro del cartílago existe un proceso patológico que puede dar lugar a una degeneración articular o artrosis de rodilla, o bien se ha producido una lesión aguda, como una fractura o una lesión compleja de ligamentos y menisco,… que también a posteriori puede dar lugar a una artrosis de rodilla. En estos casos y debido a que no hay un ‘desgaste’ del cartílago por uso, sino que es la preexistencia de una patología o un acontecimiento previo los que dan lugar a la artrosis, la artrosis de rodilla secundaria se ve en ocasiones en gente joven.

La artrosis de rodilla secundaria se produce como consecuencia entre otros, de los siguientes procesos o patologías:


Procesos Metabólicos

Diferentes procesos metabólicos, como la Gota (acúmulo de cristales de ácido úrico), Pseudogota (acúmulo de cristales de Pirofosfato Cálcico),… en ocasiones afectan a la articulación de la rodilla formándose cristales que dan lugar a un estado inflamatorio de la articulación (Artritis); en la mayoría de las ocasiones esta inflamación se resuelve sin secuelas, pero el hecho de que la artritis aparezca de forma repetida puede terminar afectando al cartílago articular y desarrollando una artrosis de rodilla.


Procesos infecciosos

Procesos infecciosos localizados en la rodilla, como es la Artritis Séptica, pueden también de forma secundaria favorecer la afectación del cartílago y con ello comenzar un proceso (junto con la inflamación de la sinovial y la afectación del hueso subcondral) que evoluciona a una artrosis de rodilla crónica y evolutiva.


Meniscectomía (Resección parcial o total del menisco)

Los meniscos forman una parte muy importante de la estructura de la rodilla, ya que cumplen principalmente 3 funciones, como son la mejora de la congruencia articular (una mejor adaptación de las formas óseas que intervienen en la articulación), un aumento de la estabilidad articular y una mejora de la amortiguación articular; dadas las características morfológicas y funcionales de los meniscos, éstos favorecen que las fuerzas se transmitan a través de una mayor superficie con lo que se distribuyen mejor y debido a su composición viscoelástica se encargan de absorber y amortiguar los impactos que se producen en la rodilla de una forma casi permanente cuando estamos de pie y sobre todo cuando andamos o realizamos la mayoría de las actividades físicas. Por tanto es lógico pensar que la realización de una meniscectomía (bien sea parcial o total) va a traer consigo una disminución de la amortiguación de los impactos así como una concentración en la transmisión de fuerzas y presiones, lo que se traduce en un mayor requerimiento para las estructuras cartilaginosas de los extremos óseos que intervienen en la articulación y un mayor sufrimiento que puede acelerar un proceso artrósico incipiente e instaurarse una artrosis de rodilla.

Pero este mayor sufrimiento de la articulación en relación a la lesión meniscal no se produce sólo cuando se realiza una meniscectomía aunque esta sea parcial, sino que la simple rotura del menisco ya trae consigo un aumento de la presión soportada por los cartílagos articulares de la rodilla. En el gráfico de la derecha realizado en base a los datos publicados en el estudio de Zhang y col, «Effect of degenerative and radial tears of the meniscus and resultant meniscectomy on the knee joint: a finite element analysis» ya se aprecia cómo una pequeña rotura degenerativa del menisco interno, trae consigo un aumento de las fuerzas soportadas por el Cartílago Femoral y el Cartílago Tibial; aunque no parezca importante el aumento, la mayor presión soportada por el cartílago va a favorecer los procesos de degeneración y la evolución hacia una Artrosis de Rodilla.

Con relación a la Rotura Meniscal y su influencia en el desarrollo de una Artrosis de Rodilla, puede resultar de interés el acceso a nuestra entrada del Blog de Sendagrup: «Rotura de menisco, Meniscectomía y Riesgo de Artrosis de Rodilla«


La Imagen de la derecha está basada en la publicada en «Meniscus Biomechanics«, capítulo desarrollado por Grassi y col que forma parte del libro «Orthopaedic Biomechanics in Sports Medicine» editado por Jason Koh y colaboradores en 2021.

En la imagen se representa una rodilla normal con meniscos normales y funcionales (izquierda) y una rodilla en la que se han eliminado ambos meniscos (derecha); ya se aprecia que la zona o superficie de contacto articular en la rodilla normal engloba no sólo el contacto directo entre las superficies óseas, sino que gracias a los meniscos interpuestos entre ambos segmentos óseos, esa superficie de ‘contacto’ se amplía de forma significativa. Por contra en la rodilla ‘patológica’ en la que se ha realizado una meniscectomía doble y total, la superficie de contacto y de distribución de fuerzas es mucho más limitada (hay que tener en cuenta que en la imagen la zona gris es una zona vacía, con lo que no hay contacto directo ni transmisión en esta zona).

Como consecuencia de lo anterior, la distribución de fuerzas en la rodilla normal se distribuye en una superficie amplia, con lo que tenemos una mayor superficie de cartílago involucrada en esa transmisión, pero la presión soportada por cada trozo de superficie es limitada; son presiones livianas (representadas por la longitud de las flechas situadas en la tibia) las que tiene que soportar el cartílago con lo que no sufre en exceso y ello le permite un mejor mantenimiento. Por el contrario en la rodilla que no tiene meniscos, la superficie de contacto articular se limita a la zona de contacto entre el fémur y la tibia; cuando esta articulación se somete a la misma presión que en el caso anterior, es mucha menor superficie la que tiene que hacer frente a la presión y ello supone que hay zonas de cartílago articular que no ‘soportan’ nada, mientras que el cartílago de las zonas de contacto tienen que soportar presiones mucho más elevadas (representadas en este caso también por la longitud de las flechas situadas en la tibia, que son mucho más largas) y ello favorece que en estas zonas de contacto el cartílago tenga un sufrimiento mucho mayor y aumente significativamente la posibilidad de degeneración y evolución a la artrosis de rodilla.


Imagen que representa la Ilustración esquemática del menisco interno bajo simulación de ligera flexión, obtenida del artículo de Zhang y col publicado en la revista Journal of Orthopaedic Translation con el título «Effect of degenerative and radial tears of the meniscus and resultant meniscectomy on the knee joint: a finite element analysis» en 2019.
En el lado izquierdo se representa una rodilla sana (A), mientras que en el lado derecho se representa una rodilla a la que se la ha practicado una Meniscectomía parcial Interna (B).
Las líneas discontinuas verticales indican los márgenes anterior y posterior de la meseta tibial.

Como se muestra en la imagen adjunta, cuando se aplican cargas verticales y anteriores a la articulación de la rodilla en el caso de normalidad (A), los meniscos intactos gracias a su composición y capacidad de adaptación, tuvieron una ligera extrusión y desplazamiento para proporcionar un área de contacto amplia y adecuada entre los cartílagos del cóndilo femoral y la meseta tibial, lo que permite una buena distribución de las fuerzas y absorbiendo perfectamente la carga del fémur a la tibia.


Sin embargo, en dicho estudio se observó un aumento de la extrusión y el desplazamiento del menisco después de la meniscectomía parcial del menisco medial y fue incluso mayor que el de los desgarros radiales o degenerativos aislados. Esto sugiere una disminución del área de contacto protegida por la interposición del menisco y un aumento de la fuerza soportada en el área de contacto directo entre los cartílagos del cóndilo femoral y la meseta tibial. Sin esta función de absorción de impactos de los meniscos, se facilita la degeneración temprana de los cartílagos y una aparición temprana de osteoartritis o artrosis de rodilla.


Por tanto la meniscectomía de forma secundaria puede dar lugar a una artrosis de rodilla. Lógicamente las posibilidades de degeneración y evolución a la artrosis van a estar en relación también con la edad de la persona (a mayor edad, mayores posibilidades de degeneración y evolución a la artrosis), del grado de deterioro articular previo (a mayor deterioro, mayores posibilidades de evolución a la artrosis; no hay que olvidar que en muchas ocasiones, antes de que una persona tenga ninguna sintomatología relacionada con la rodilla, un estudio radiográfico sí que puede mostrar un cierto deterioro articular que algunos lo clasifican en función de la escala de Kellgren-Lawrence), del alcance de la meniscectomía (la meniscectomía total lo que supone la eliminación total del menisco presenta un mayor riesgo de evolución a la artrosis de rodilla que en el caso de una meniscectomía parcial).
Debido al mayor riesgo de evolución a la artrosis de rodilla tras una meniscectomía, están aumentando los intentos de preservar el menisco y de ahí el incremento de suturas de menisco en lugar de meniscectomía, en aquellos casos que la rotura meniscal lo permiten.


Rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

La rotura del Ligamento Cruzado Anterior trae consigo una inestabilidad de la rodilla que en un porcentaje significativo de las ocasiones evoluciona con el tiempo a una artrosis de rodilla. El riesgo de que la rotura del LCA evolucione a una artrosis de rodilla disminuye cuando se realiza la reconstrucción del LCA en un plazo breve tras la rotura.

Elsaid y col realizan un estudio en el que comparan diferentes marcadores inflamatorios así como ligados a la lubricación de la rodilla, en pacientes que sufren de forma aguda una rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA). En el estudio participan 30 personas (11 mujeres y 19 hombres), que sin tener una patología de rodilla previa, sufren una rotura de LCA en una de sus rodillas. De esta forma los autores ‘trabajan’ con una rodilla en la que se ha producido una rotura del Cruzado Anterior y de forma simultánea ‘trabajan’ con la rodilla contralateral que es sana, con lo que pueden comparar los resultados de ambas rodillas y obtener unas conclusiones más valorables. El estudio fue publicado en 2008 en la revista «Arthritis & Rheumatology» con el título «Decreased Lubricin Concentrations and Markers of Joint Inflammation in Synovial Fluids from Patients with Anterior Cruciate Ligament Injury» .

Los autores realizan un estudio analítico del líquido sinovial de ambas rodillas tras la lesión aguda así como un seguimiento que llega a ser de hasta 364 días tras la lesión. Con este estudio los autores tienen como objetivo el conocimiento de los cambios de la concentración de Lubricina en el líquido sinovial y su relación con el tiempo post-rotura así como sobre otros marcadores inflamatorios y de regeneración del cartílago articular.

En el gráfico de la derecha obtenido del estudio de Elsaid que estamos comentadno, se aprecia una disminución significativa de la concentración de Lubricina en el líquido sinovial de la rodilla que ha sufrido la rotura del LCA en comparación a la sana, y asimismo cómo va aumentando dicha concentración según avanza el tiempo tras la lesión, llegando a alcanzar unas concentraciones similares a la rodilla sana prácticamente a los 12 meses de la lesión.

Estos autores consideran que la rotura aguda del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) da lugar a un aumento de marcadores inflamatorios que aumentan la actividad de enzimas proteolíticos, degradando la Lubricina (lo que da lugar a una disminución importante de la concentración de Lubricina en el líquido sinovial) y comprometiendo con ello la adecuada lubricación del cartílago y dando lugar a una pérdida de las características condroprotectoras del líquido sinovial.


Tal y como hemos comentado en la introducción de este apartado, la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) favorece el desarrollo con el tiempo de una Artrosis de Rodilla. Pero también hay que significar que la reconstrucción quirúrgica temprana (dentro del primer mes desde la rotura del LCA) disminuye las posibilidades de evolución a una Artrosis de Rodilla, aunque no la elimina por completo.

En el gráfico de la derecha, basado en un artículo publicado por Lin y col en 2017 con el título “Association of anterior cruciate ligament injury with knee osteoarthritis and total knee replacement: A retrospective cohort study from the Taiwan National Health Insurance Database”, ya se aprecia la diferencia significativa de desarrollo de Artrosis de Rodilla a lo largo de un largo periodo, entre los pacientes con rotura de LCA que no habían sido sometidos a ninguna intervención quirúrgica de reconstrucción (línea Azul) y los pacientes que habiendo sufrido una rotura de LCA habían sido sometidos a una reconstrucción quirúrgica (línea verde).



Incidencia de la Artrosis de Rodilla


A pesar de que según el subtítulo teóricamente hablamos de Incidencia (que además supone un término genérico más conocido), realmente en este apartado nos estamos refiriendo a la Prevalencia. Mientras que la Incidencia nos está indicando las probabilidades de que se desarrolle una artrosis de rodilla en un plazo o tiempo determinado, en el caso de la Prevalencia lo que nos indica es la proporción de personas (bien de una población, de una edad, de unas características determinadas,…) que tienen una artrosis de rodilla.


A nivel mundial, la prevalencia de la Artrosis está aumentando año tras año tal y como se puede apreciar en el gráfico adjunto, y en el periodo 1990 – 2019 se ha producido un incremento del 113%, pasando el número de casos globales de 247 millones en 1990 a 527 millones en 2019. El gráfico se ha obtenido del estudio de Long y col, «Prevalence Trends of Site-Specific Osteoarthritis From 1990 to 2019: Findings From the Global Burden of Disease Study 2019» publicado en la revista Arthritis & Rheumatology en 2022. Entre las razones que podemos apuntar para explicar este gran incremento a lo largo de 30 años se encuentra el aumento de la expectativa de vida y la mejora significativa del control sanitario en algunos países.

Otro dato muy significativo que aporta este estudio y que tiene un reflejo visual perfecto en el gráfico, es que la artrosis de rodilla es con una gran diferencia la artrosis más frecuente, por delante de la artrosis de mano y de otras localizaciones.


A nivel español los datos de prevalencia de artrosis de rodilla, su relación con la edad, sexo,… son similares a los que encontramos a nivel mundial. La artrosis de rodilla es más frecuente que la artrosis o desgaste de cadera y afecta más a mujeres que hombres. Estos son entre otros, los datos que aporta el estudio EPISER2016 que promovido por la Sociedad Española de Reumatología (SER) ha estimado la prevalencia de la artrosis en la población adulta española, gracias a la colaboración de muchos centros hospitalarios españoles y la participación de 3336 personas de más de 40 años.

Según EPISER2016 la prevalencia de la artrosis de rodilla (hay que recordar que se trata de porcentajes sobre población de ≥ 40 años) es del 13,83 %, claramente superior a la artrosis de cadera que es del 5,13 %. Como factores asociados a la artrosis de rodilla, cabe destacar el sexo (más frecuente en mujeres), el sobrepeso y obesidad y la edad (la incidencia aumenta con la edad, con un pico de prevalencia a partir de los 70 años).



Factores de Riesgo de la Artrosis de Rodilla


La artrosis de rodilla primaria en la que no hay ninguna causa conocida es la consecuencia de una interacción de factores genéticos y/o factores de riesgo, que dan lugar a una alteración de los condrocitos (las células específicas del cartílago) y del hueso subcondral (la zona de hueso en contacto con el cartílago) y con ello a una modificación de las características del cartílago que se deteriora y se ‘desgasta’.

Entre los Factores de Riesgo que pueden favorecer la instauración de una artrosis de rodilla, están:

  • Edad
  • Sexo
  • Peso y Obesidad
  • Actividad Física elevada
  • Alteraciones biomecánicas

Edad


Podríamos decir que la Edad es uno de los principales factores de riesgo para sufrir una artrosis de rodilla.

La capacidad de regeneración del cartílago va disminuyendo con la edad, lo que da lugar a una progresiva disminución del número de condrocitos e igualmente se reduce la matriz cartilaginosa, lo que implica que la aparición y evolución de la artrosis de rodilla esté muy influenciada por la edad. De ahí que lo más habitual es que la artrosis de rodilla comience a visibilizarse a partir de los 40 años y vaya aumentando de forma progresiva su incidencia con la edad, hasta alcanzar un pico a nivel de los 80 años.

En el gráfico de la derecha (del estudio «Prevalencia de artrosis sintomática en España: Estudio EPISER2016«) se aprecia la evolución de la prevalencia de la artrosis (contabilizando todas las localizaciones) en la población española en función de sexo y edad. Claramente se aprecia como es lógico en una enfermedad de tipo inicialmente degenerativo, un aumento progresivo en función de la edad, e igualmente una mayor prevalencia en mujeres que en hombres a partir de la franja de 50 años.


Sexo


La Artrosis de rodilla es una patología que afecta en mayor medida a las mujeres.

Tal y como se aprecia en el gráfico, donde las barras de color azul representan los casos de artrosis de rodilla a nivel mundial, hasta los 35-40 años de edad no hay una diferencia significativa entre sexos y el número total de casos es limitado, no en vano la artrosis de rodilla es una patología principalmente degenerativa y crónica que por ello mismo comienza a significarse a partir de los 40 años de edad.

Justamente a partir de esa edad (40-45 años de edad) hay un aumento muy importante del número de casos de artrosis de rodilla y son principalmente las mujeres las que engrosan las estadísticas de afectación por artrosis de rodilla, suponiendo en algunos rangos de edad, casi el doble de casos que los hombres.

Esta mayor prevalencia de artrosis de rodilla entre las mujeres, puede estar relacionado con 2 causas:

  • Cambios hormonales ligados a la menopausia.
  • Mayor expectativa de vida que los hombres.

Peso y Obesidad


La obesidad es uno de los factores de riesgo más importantes en la génesis y desarrollo de la artrosis de rodilla, no en vano da lugar a 2 tipos de incidencia: Física y Metabólica.

La obesidad se caracteriza por el sobrepeso y no debemos olvidar que la articulación de la rodilla y por tanto los cartílagos de esta articulación, deben soportar el peso de la persona, con lo que a mayor peso, mayor sobrecarga es soportada por el cartílago articular lo que puede favorecer su desgaste y evolución hacia una artrosis de rodilla. Además no hay que olvidar que al realizar diferentes actividades habituales, como el andar, la sobrecarga articular ya no es la del peso, sino que es el peso multiplicado por un factor que es variable, pero que puede llegar a ser de 2 o 4 en función de los investigadores y circunstancias, con lo que la influencia del peso corporal es más importante todavía en la aparición de una artrosis de rodilla.

Decíamos que la obesidad tiene también una incidencia metabólica, y es que en la actualidad ya se considera que la obesidad está ligada en muchos casos a un estado inflamatorio y esa inflamación puede dar lugar a una inflamación de diferentes estructuras articulares, con un deterioro secundario del cartílago y su evolución a la artrosis de rodilla. Esta incidencia metabólica de la obesidad sobre las articulaciones y su evolución a la artrosis, es lo que explicaría según muchos autores la gran prevalencia de artrosis de mano que se da en personas obesas aunque son articulaciones que no son de carga; es decir, a pesar de que no son articulaciones de carga y por tanto el peso no debiera influir en su aparición y desarrollo, la obesidad es un factor de riesgo importante en la artrosis de mano y la explicación para ello es la incidencia metabólica de la obesidad sobre la inflamación de las articulaciones.



Síntomas en la Artrosis de Rodilla


La artrosis de rodilla puede tener un comienzo insidioso y una evolución lenta; el síntoma inicial suele ser el dolor y éste puede variar en la forma de comienzo y en su intensidad. En ocasiones el dolor aparece al comenzar a realizar una actividad física, desapareciendo al cabo de unos minutos aunque mantengamos la actividad, para volver a aparecer cuando la actividad física se prolonga en el tiempo; en otras ocasiones el comienzo es un dolor matutino que cede al ir realizando las actividades habituales. Sea el comienzo de una forma u otra, el dolor evoluciona en el sentido de aumentar su intensidad, de aumentar las actividades que generan dolor y mantenerse durante más tiempo, hasta llegar incluso a limitar la realización de cada vez más actividades.

Además de por el dolor, la artrosis de rodilla se caracteriza por:

  • Disminución de la movilidad, rigidez.
  • Incapacidad funcional.
  • Hinchazón o derrame articular.
  • Cambios morfológicos.


Tratamiento de la Artrosis de Rodilla


El tratamiento de la artrosis o desgaste de rodilla puede ser muy variado en función del estadio de la propia enfermedad. Lógicamente ni el tratamiento ni su agresividad va a ser el mismo en el inicio de una artrosis de rodilla en la que hay molestias al comienzo de la actividad que desaparecen a continuación, que en un desgaste de rodilla avanzado en el que el paciente no puede prácticamente andar o lo hace con dificultad debido al dolor.

Además de la variabilidad del tratamiento en función del avance de la artrosis de rodilla, también hay diferentes tipos de tratamiento que podemos englobarlos en:

  • Tratamiento no farmacológico
    Medidas generales
    Control del Peso
    Medidas ortopédicas
  • Tratamiento farmacológico
    Analgésicos
    Antiinflamatorios
    SYSADOA (Glucosamina, Condroitina y Diacereína).
    Viscosuplementación
    Factores de Crecimiento
  • Tratamiento quirúrgico
    Osteotomía
    Cirugía Protésica


Esta página se actualiza periódicamente



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