Dr. Gaspar de la Herrán

 

Sendagrup. Medicos Asociados

 

 

La osteoporosis es la más común de las enfermedades de los huesos y se caracteriza por la fragilidad ósea, lo que predispone a los pacientes que la sufren a presentar fracturas de los huesos, especialmente a nivel vertebral, de muñeca, de hombro y la más temible de todas por gravedad e implicaciones socio-sanitaria, las fracturas de cadera.

 

La prevalencia de la osteoporosis en personas mayores es muy alta, y se calcula que una de cada dos mujeres y uno de cada 5 hombres la sufrirá a lo largo de su vida. Ha sido llamada la “epidemia silente” del siglo XXI, ya que la prevalencia va en aumento debido al envejecimiento de la población y no presenta síntomas hasta que la fractura osteoporótica tiene lugar.

 

Los fármacos más extendidos en el mundo para el tratamiento de la osteoporosis son los bifosfonatos (BF), siendo el alendronato y el riserdonato los más utilizados. Estos fármacos inhiben la resorción osteoclástica del hueso, siendo esta capacidad antirresortiva la que va a ocasionar un incremento de la masa ósea y en consecuencia una disminución de las fracturas.

 

Todas las guías clínicas actuales consideran a los BF como el fármaco de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis y está demostrado que su uso continuado disminuyen el número de fracturas osteoporóticas, tanto vertebrales como no vertebrales 1.

 

 

Sin embargo, desde hace varios años, la seguridad de los BF es motivo de controversia, puesto que su uso crónico se ha asociado a diferentes complicaciones tales como la necrosis del maxilar, la fibrilación auricular, el cáncer de esófago o la aparición de fracturas de fémur llamadas “atípicas”.

 

En el año 2005 aparecieron las primeras publicaciones que alertaban del efecto negativo sobre la resistencia mecánica del hueso de los BF debido a su profunda supresión del remodelado óseo 2. Desde entonces se han ido publicando casos aislados de fractura de fémur que se han relacionado con la toma de BF. En el año 2010 se publicó una revisión de casos, identificando un total de 141 casos publicados que cumplirían las características establecidas para definir este tipo de fractura como «fractura atípica» de fémur 3.

 

Sin embargo, la prevalencia real de estas fracturas es baja (1,1 % de todas las fracturas de fémur) en comparación con las fracturas de fémur comunes. Además se ha visto que estas fracturas atípicas son más frecuentes en las usuarias de BF, pero no exclusivo de ellos 4.

 

Ante esta situación nos tenemos que preguntar si los BF siguen siendo hoy en día el tratamiento estándar de la osteoporosis, y si es así ¿Al cabo de cuánto tiempo hay que suspenderlos? ¿Son realmente los causantes de las fracturas atípicas? ¿Hay motivo de alarma por el uso de estos fármacos?

 

¿Cómo son las “Fracturas Atípicas”?

 

Las fracturas atípicas que se han relacionado con la toma de BF son fracturas a nivel de fémur, más frecuentemente a nivel subtrocantérico, aunque pueden aparecer en cualquier parte de la diáfisis femoral. Al contrario de las fracturas de la diáfisis de fémur “típica” en las que se requiere un traumatismo importante, estas fracturas se producen tras traumatismo mínimo, como puede ser la caída desde la propia altura, o sin trauma alguno, es decir de forma espontánea. También es frecuente que el paciente refiera síntomas como dolor en muslo o ingle que aparece semanas antes de la aparición de la fractura.

 

Para que una de estas fracturas sea clasificada como atípica relacionada con el uso prolongado de BF, la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral ha establecido una serie de criterios mayores y menores(tabla 1) 5. Para su diagnóstico, debe cumplir la totalidad de los criterios mayores, mientras que los criterios menores, aunque frecuentemente asociados a las mismas, pueden no estar presentes en todos los pacientes.

 

* Tabla 1. Criterios mayores y menores para el diagnóstico de fractura atípica

 

CRITERIOS MAYORES:

 

  • Localización en cualquier punto de la diáfisis femoral
  • Asociada a ausencia de traumatismo o a un trauma mínimo equivalente a una caída desde la propia altura o menor
  • Trazotransverso o ligeramente oblicuo
  • Sin conminución

 

CRITERIOS MENORES:

 

  • Posibilidad de reacción perióstica localizada en cortical externa
  • Aumento generalizado del grosor cortical de la diáfisis
  • Síntomas prodrómicos como dolor en muslo o ingle
  • Bilateralidad, tanto de los síntomas como de las fracturas
  • Retraso en la consolidación
  • Enfermedades metabólicas óseas (Deficiencia vit.D, hipofosfatemia, A.Reumatoide )
  • Tratamientos farmacológicos (Corticoides u Omeprazol)

 

Epidemiologia de las “Fracturas Atípicas”

 

Un grupo de trabajo internacional nombrado por la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral publicó un informe en 2010 5, actualizado en 2013 6, en el que se constataba que el riesgo absoluto de sufrir una fractura atípica era bajo, si se compara al riesgo de sufrir una fractura de cadera (3,2 a 50 casos por cada 100.000 habitantes/año para la fractura atípica frente a 400 casos por cada 100.000 habitantes/año para la fractura de cadera). El uso a largo plazo (media de 7 años) de los BF aumenta el riesgo relativo de fracturas atípicas y este riesgo aumenta con la duración de la exposición. Cuando se suspenden los BF, el riesgo de fractura atípica decrece. Otro dato importante constatado es que un paciente con una fractura atípica de fémur en una pierna está en riesgo de sufrir otra fractura en la otra pierna.

 

Desde la comercialización de los BF, la incidencia anual de la fractura de cadera ha disminuido pasando de 600 por 100,000 habitantes/año en la década posterior a 1996 a 400 por 100,000 habitantes/año actualmente. Sin embargo, la incidencia anual de las fracturas subtrocantéricas se ha mantenido constante en este periodo, en torno a 30 por 100.000 habitantes/año 7.

 

Es muy posible que el tratamiento con BF haya disminuido la incidencia de fracturas de cadera en general, pero ha aumentado las fracturas producidas por inhibición del remodelado óseo como las subtrocantéricas, lo que ha contribuido a que la incidencia anual de estas fracturas se haya estabilizado.

 

Por tanto, lo que parece estar claro, es que los BF previenen muchas más fracturas que las que provocan.

 

¿Porque se producen las “Fracturas Atípicas”?

 

El sustrato fisiopatológico en la aparición de estas fracturas parece estar en que la supresión prolongada del remodelado óseo producido por los BF, dan lugar a una alteración en la mineralización ósea, lo que produciría acúmulos de microfracturas en zonas de alta mineralización.

 

La evidencia científica actual sugiere que las fracturas atípicas son en realidad fracturas por estrés o sobrecarga a nivel del fémur. Los BF se acumulan en las zonas de la fractura y suprimen remodelación cortical, perjudicando la curación normal de la fractura. La geometría característica del fémur y las cargas que soporta contribuyen al riesgo de desarrollar una fractura atípica.

 

Sin embargo, la relación entre los BF y las fracturas atípicas es consistente pero NO CAUSAL, ya que muchos pacientes reciben tratamiento concomitante con otras sustancias que también producen una supresión del remodelado óseo como son glucocorticoides, estrógenos, TNF-alfa inhibidores e inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol 8.

 

Además, no en todos los casos de fracturas atípicas se ha constatado una alteración en la resorción ósea 9y se han descrito fracturas atípicas femorales en pacientes no expuestos a los BF 10. Por otro lado, los análisis histológicos obtenidos de muestras de la zona de la fractura no han sido concluyentes, encontrándose osteoclastos con características morfológicas normales11.

 

Por tanto, nos debemos preguntar si son realmente los BF la única causa en la producción de estas fracturas o si debe coexistir una condición clínica prexistente para que las fracturas atípicas tengan lugar.

 

En realidad, y a día de hoy, se puede concluir que el mecanismo fisiopatológico final por el cual se desencadenan las fracturas atípicas es desconocido, siendo probable que los BF jueguen su papel en el desarrollo de las mismas, pero que no sea esta la única causa en su producción.

 

Clínica de las “Fracturas Atípicas”

 

Como ya hemos comentado, estas fracturas se producen de forma espontánea o tras traumatismo mínimo, afectando en mayoría de las veces al fémur tanto a nivel subtrocantérico (figura 1) o diafisario (figura 2).

 

Es frecuente la aparición previa de síntomas prodrómicos semanas previas a la aparición de la fractura, como dolor en la ingle o en el muslo de duración e intensidad variable, debilidad o simplemente sensación de malestar atribuibles a otras causas.

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Fig. 1. Fractura atípica subtrocantérica

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Fx atipica fémur

Suelen ser pacientes con una comórbidas asociada (insuficiencia-deficiencia de vitamina D, la hipofosfatemia, la artritis reumatoide, etc.) y en tratamiento con otros fármacos que inhiben el remodelado óseo, como glucocorticoides, antiulcerosos como omeprazol u otros fármacos antiosteoporóticos.

 

En el estudio radiográfico se aprecia la fractura a nivel del fémur, de trazo habitualmente transversal o ligeramente oblicuo, no conminuto y con una característica espícula medial. Además, se puede apreciar en la mayoría de los casos un engrosamiento cortical lateral del fémur (fig 2).

 

Antes de que se produzca la fractura, el observar este aumento del grosor cortical debe ser considerado como un predictor de fractura atípica inminente 12(Fig 3 y 4). El estudio con RNM y la Gammagrafía ósea pueden detectar también una fractura atípica inminente

 

Es por esto que ante en paciente con dolor de nueva aparición de la ingle o la mitad del muslo, que ha estado tomando BF de forma prolongada se debe, en todos los casos, solicitar Rx de ambos fémures (ya que la bilateralidad es frecuente) en busca de engrosamiento de la cortical que nos indiquen que estamos ante una fractura atípica inminente.

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Fig. 2. Fractura atípica diafisaria

Fig. 3. Engrosamiento de cortical medial, predictivo de fractura atípica inminente

 

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Fig 4. Engrosamiento de la cortical lateral previo a fractura atípica (a) y su consolidación tras osteosíntesis con placa (b). En este caso la PTC impedía el enclavado endomedular.

 

Tratamiento de las “Fracturas Atípicas”

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

 

El tratamiento de la fractura atípica una vez que esta se ha producido es quirúrgico y es preferible el enclavado endomedular con fresado (Fig. 5) a la osteosíntesis con placas (Fig. 4). Es de destacar que en estas fracturas se ha constatado una mayor incidencia de pseudoartrosis y retrasos de consolidación que en otras fracturas de fémur.

 

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Fig.5 Enclavado endomedular de fractura atípica de fémur(a) y su consolidación posterior (b)

 

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Debido a la posible bilateralidad, es importante en todos los casos, realizar una evaluación del fémur contralateral, en busca de engrosamientos de la cortical que nos sugieran que estamos ante una fractura inminente.

 

Los casos de fractura inminente, se debe comenzar con protección de la carga, es decir, no cargar la extremidad afecta y si en el plazo de 3-4 meses no hay respuesta positiva estaría indicado el enclavado endomedular profiláctico.

 

TRATAMIENTO MEDICO:

 

Desde el punto de vista farmacológico se debe suspender el tratamiento con BP en todos los casos (ya sea fractura completa o imágenes radiológicas que sugieran insuficiencia o fractura de estrés). Se debe realizar un estudio y despistaje de osteoporosis secundarias (evaluación del metabolismo P-Ca, corrigiendo los déficits de vitamina D).

 

La teriparatida (1-34 PTH) es un potente fármaco osteoformador indicado en caso de osteoporosis severas. Aunque no haya una evidencia científica sólida, se han publicado diferentes artículos que apuntan que este fármaco puede favorecer la consolidación de las fracturas 13,14,15.

 

Es por ello que debido a el elevado índice de pseudoartrosis y retrasos de la consolidación de las fracturas atípicas, hay que valorar el tratamiento con teriparatida , en especial si no hay evidencia radiológica de inicio de consolidación en 4-6 semanas.

 

TRATAMIENTO PREVENTIVO

 

Desde el punto de vista de tratamiento preventivo de las fracturas atípicas, lo primero de todo es decidir si realmente está indicado iniciar un nuevo tratamiento para la osteoporosis. La decisión de iniciar el tratamiento debe ser individualizado y basado en una correcta evaluación de la relación riesgo/beneficio).

 

En el caso de que el paciente esté ya en tratamiento con BF, no está claro cuál es tiempo máximo que se debe mantener dicho tratamiento. El hecho de que las fracturas atípicas aparezcan con el tratamiento crónico, con una media de 7 años desde el inicio del tratamiento y la aparición de la fractura atípica, parece lógico una revaluación del tratamiento con BF a los 5 años de su instauración. Esta revaluación debe ser individualizada para cada paciente y basada en los antecedentes de fracturas previas por fragilidad, la determinación la densidad mineral ósea medida con densitometría ósea (DMO) y las patologías médicas o farmacológicas que afecten a la resistencia ósea. Existen escalas de evaluación del riesgo de fractura tipo FRAX®(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=4), que nos pueden ayudar a determinar el riesgo de fractura.

 

En el caso de que exista un riesgo alto de sufrir nuevas fracturas osteoporóticas hay que valorar continuar tratamiento con BF. Si el riesgo es bajo, se recomienda suspender el tratamiento y reevaluar cada año la necesidad de iniciar tratamiento de la osteoporosis con BF u otros fármacos. Por supuesto, en el caso aparición de signos de alarmas como dolor en muslo o el engrosamiento radiológico de la cortical femoral, se debe sustituir por otro tipo de fármaco para la osteoporosis, preferentemente osteoformador como la teriparatida.

 

CONCLUSIONES

 

Los bifosfonatos son fármacos antiosteoporóticos altamente eficaces en la prevención de todo tipo de fracturas y son fármacos seguros con escasa incidencia de efectos adversos. Siguen siendo hoy en día el fármaco de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis, y aunque su uso crónico se ha asociado con la aparición de complicaciones graves como las fracturas atípicas de fémur, no existe motivo de alarma que justifique su no utilización. Los BF previenen muchas más fracturas de las que podrían provocar, ya que se ha visto que la incidencia de fracturas atípicas es realmente baja, no afectando a la relación riesgo/beneficio de estos fármacos.

 

Si es recomendable revaluar el tratamiento a los 5 años y mantenerlo sólo en aquellos casos en que el riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas sea elevado. Debemos estar atentos a la aparición de signos de alarma, como dolor en muslo o engrosamiento de la cortical femoral, que nos indiquen que estamos ante una fractura atípica de fémur inminente, para suspender inmediatamente el tratamiento y tomar las medidas oportunas.

 

 

 

Más información en la «Unidad de Osteoporosis» de Sendagrup

 

 

 

Bibliografía

 

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